Schadenmeldung Schadenmeldung Schritt 1 von 13 7% Abschnitt 1. Persönliche DatenName* Vorname Nachname Adresse* Straße und Hausnummer zusätzliche Adresszeile Stadt PLZ AfghanistanAlbanienAlgerienAmerikanisch-SamoaAndorraAngolaAntigua und BarbudaArgentinienArmenienAustralienÖsterreichAserbaidschanBahamasBahrainBangladeshBarbadosWeißrusslandBelgienBelizeBeninBermudaBhutanBolivienBosnien und HerzegowinaBotswanaBrasilienBruneiBulgarienBurkina FasoBurundiKambodschaKamerunKanadaKap VerdeCaymen InselnZentralafrikanische RepublikTschadChileChinaKolumbienKomorenKongo, Demokratische Republik desKongo, Republik desCosta RicaCôte d'IvoireKroatienKubaCuraçaoZypernTschechische RepublikDänemarkDjiboutiDominicaDominikanische RepublikOsttimorEcuadorÄgyptenEl SalvadorÄquatorial GuineaEritreaEstlandÄthopienFaroer-InselnFidschiFinnlandFrankreichFranzösisch-PolynesienGabonGambiaGeorgiaDeutschlandGhanaGriechenlandGrönlandGrenadaGuamGuatemalaGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHondurasHongkongUngarnIslandIndienIndonesienIranIrakIrlandIsraelItalienJamaikaJapanJordanienKasachstanKeniaKiribatiNordkorea (Volksrepublik)SüdkoreaKosovoKuwaitKirgistanLaosLettlandLibanonLesothoLiberiaLybienLiechtensteinLitauenLuxemburgMazedonienMadagaskarMalawiMalaysiaMaledivenMaliMaltaMarshall-InselnMauretanienMauritiusMexikoMikronesienMoldawienMonacoMongolaiMontenegroMarokkoMosambikMyanmarNamibiaNauruNepalNiederlandeNeuseelandNicaraguaNigerNigeriaNördliche MarianenNorwegenOmanPakistanPalauPalästina, BundesstaatPanamaPapua Neu GuineaParaguayPeruPhilippinenPolenPortugalPuerto RicoKatarRumänienRusslandRuandaSt. Kitts und NevisSt. LuciaSt. Vincent und die GrenadinenSamoaSan MarinoSão Tomé und PríncipeSaudi-ArabienSenegalSerbienSeychellenSierra LeoneSingapurSint MaartenSlowakeiSlovenienSalomonenSomaliaSüdafrikaSpanienSri LankaSudanSüdsudanSurinamSwasilandSchwedenSchweizSyrienTaiwanTadschikistanTanzaniaThailandTogoTongaTrinidad und TobagoTunesienTürkeiTurkmenistanTuvaluUgandaUkraineVereinigte Arabische EmirateGroßbritannienU.S.A.UruguayUsbekistanVanuatuVatikanstadtVenezuelaVietnamBritische JungferninselnAmerikanische JungferninselnJemenSambiaSimbabwe Land E-Mail* Telefon Nummer*HandynummerPolicennummerVersicherungsschein - Bitte hochladenAkzeptierte Datentypen: jpg, pdf.Zahlungsbeleg über letzten Versicherungsbeitrag - Bitte hochladenAkzeptierte Datentypen: jpg, pdf.Bootsführerschein Abschnitt 2. Allgemeine InformationenHatten Sie in den letzten 10 Jahren einen Sach- oder HaftungsschadenNeinJaFall ja, machen Sie bitte Angaben zum Schadenhergang, der Schadenart, dem Datum und den entstandenen KostenSind Sie der Eigentümer vom Boot?JaNeinSind Sie der einzige Eigentümer?JaNeinFalls nein, bitte die Namen der Miteingentümer eintragenIst das Boot geleast oder gechartert?GeleastGechartertBitte geben Sie das Charter- / Leasingunternehmen anFalls gechartert bitte auswählen,Gechartert mit SkipperGechartert ohne SkipperBesteht anderweitiger Versicherungsschutz für das hier versicherte Risiko?JaNeinBitte angeben Abschnitt 3. Angaben zum BootSchiffsnameArt des SchiffesHerstellerModellBaujahrOrdnungsnummer (HIN/CIN)RegistrierungshafenRegistrierungsnummerLängeBreiteTiefgangSegelflächeMotorInnenborderAußenborderKein MotorWert des Schiffes (Zeitwert in EUR)Wert des Motor und Propellers (Zeitwert in EUR) Abschnitt 4. Informationen zu den UmständenAbgangshafenVerwendung des BootesKommerziellVergnügenSkipper oder Bareboat Charter?Kein CharterSkipper CharterBareboat CharterBestimmungsort und StreckeHafen der dem Vorfall am nächsten istKoordinaten (Geographische Breite & Länge) oder Angabe des SchadensortesWetterlageWind: Geschwindigkeit & RichtungSichtweiteSeegangRuhigMäßigRauhSturmActivity Angedockt Trockendock auf See Straßentransit Geschleppt Rennen/ Regatta vor Anker liegend Geslipt Auflieger auf Wasser Auflieger auf Land Wasserski oder ähnliche Aktivität Vorführung / Austellung an der Anlegestelle Andere Andere: bitte spezifizieren Abschnitt 5. SchadenartSchadenart Kollision auf Grund laufen Mechanische Beschädigung, beschädigte Ausrüstung Kentern Feuer / Explosion Blitz Piraterie Diebstahl Gesunken Windschaden Wasserschaden Sturmschaden Vandalismus Andere Andere: bitte angebenAbschnitt 6. Reklamierter SchadenReklamierter Schaden Gesamtverlust Maschinenschaden Mast, Spiere, Rigg, Segel Anhänger Außenborder Propeller / Welle Bergungskosten Rumpfschaden Schlauchboot / Dingi persönliche Besitztümer Kiel / Ruder Personenschaden Haftpflichtschaden / Schaden am Gut Dritter Ausrüstung: bitte angeben Ausrüstung: bitte angeben Abschnitt 7. Beschädigte AusrüstungArt der beschädigten AusrüstungGenaue Art der BeschädigungAnschaffungsdatum Anschaffungswert (in EUR)Geschätzte Reparatur- und/oder Ersatzskosten (in EUR)Zeitwert (in EUR)reklamierter Betrag (in EUR)Wurde die Ausrüstung geklaut oder verloren?JaNeinGeben Sie alle Informationen an, die dazu beitragen könnten, den besagten Gegenstand zu identifizieren Abschnitt 8.1. HaftpflichtHersteller & Model des anderen SchiffName des Eigentümers des Schiffes Vorname Nachname Adresse des Eigentümers des Schiffes Straße und Hausnummer zusätzliche Adresszeile Stadt PLZ AfghanistanAlbanienAlgerienAmerikanisch-SamoaAndorraAngolaAntigua und BarbudaArgentinienArmenienAustralienÖsterreichAserbaidschanBahamasBahrainBangladeshBarbadosWeißrusslandBelgienBelizeBeninBermudaBhutanBolivienBosnien und HerzegowinaBotswanaBrasilienBruneiBulgarienBurkina FasoBurundiKambodschaKamerunKanadaKap VerdeCaymen InselnZentralafrikanische RepublikTschadChileChinaKolumbienKomorenKongo, Demokratische Republik desKongo, Republik desCosta RicaCôte d'IvoireKroatienKubaCuraçaoZypernTschechische RepublikDänemarkDjiboutiDominicaDominikanische RepublikOsttimorEcuadorÄgyptenEl SalvadorÄquatorial GuineaEritreaEstlandÄthopienFaroer-InselnFidschiFinnlandFrankreichFranzösisch-PolynesienGabonGambiaGeorgiaDeutschlandGhanaGriechenlandGrönlandGrenadaGuamGuatemalaGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHondurasHongkongUngarnIslandIndienIndonesienIranIrakIrlandIsraelItalienJamaikaJapanJordanienKasachstanKeniaKiribatiNordkorea (Volksrepublik)SüdkoreaKosovoKuwaitKirgistanLaosLettlandLibanonLesothoLiberiaLybienLiechtensteinLitauenLuxemburgMazedonienMadagaskarMalawiMalaysiaMaledivenMaliMaltaMarshall-InselnMauretanienMauritiusMexikoMikronesienMoldawienMonacoMongolaiMontenegroMarokkoMosambikMyanmarNamibiaNauruNepalNiederlandeNeuseelandNicaraguaNigerNigeriaNördliche MarianenNorwegenOmanPakistanPalauPalästina, BundesstaatPanamaPapua Neu GuineaParaguayPeruPhilippinenPolenPortugalPuerto RicoKatarRumänienRusslandRuandaSt. Kitts und NevisSt. LuciaSt. Vincent und die GrenadinenSamoaSan MarinoSão Tomé und PríncipeSaudi-ArabienSenegalSerbienSeychellenSierra LeoneSingapurSint MaartenSlowakeiSlovenienSalomonenSomaliaSüdafrikaSpanienSri LankaSudanSüdsudanSurinamSwasilandSchwedenSchweizSyrienTaiwanTadschikistanTanzaniaThailandTogoTongaTrinidad und TobagoTunesienTürkeiTurkmenistanTuvaluUgandaUkraineVereinigte Arabische EmirateGroßbritannienU.S.A.UruguayUsbekistanVanuatuVatikanstadtVenezuelaVietnamBritische JungferninselnAmerikanische JungferninselnJemenSambiaSimbabwe Land E-Mail des Eigentümers des Schiffes Telefonnummer des Eigentümers des SchiffesName des Eigentümers des Schiffes Vorname Nachname Adresse des Schiffseigentümer des Schiffes Straße und Hausnummer zusätzliche Adresszeile Stadt PLZ AfghanistanAlbanienAlgerienAmerikanisch-SamoaAndorraAngolaAntigua und BarbudaArgentinienArmenienAustralienÖsterreichAserbaidschanBahamasBahrainBangladeshBarbadosWeißrusslandBelgienBelizeBeninBermudaBhutanBolivienBosnien und HerzegowinaBotswanaBrasilienBruneiBulgarienBurkina FasoBurundiKambodschaKamerunKanadaKap VerdeCaymen InselnZentralafrikanische RepublikTschadChileChinaKolumbienKomorenKongo, Demokratische Republik desKongo, Republik desCosta RicaCôte d'IvoireKroatienKubaCuraçaoZypernTschechische RepublikDänemarkDjiboutiDominicaDominikanische RepublikOsttimorEcuadorÄgyptenEl SalvadorÄquatorial GuineaEritreaEstlandÄthopienFaroer-InselnFidschiFinnlandFrankreichFranzösisch-PolynesienGabonGambiaGeorgiaDeutschlandGhanaGriechenlandGrönlandGrenadaGuamGuatemalaGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHondurasHongkongUngarnIslandIndienIndonesienIranIrakIrlandIsraelItalienJamaikaJapanJordanienKasachstanKeniaKiribatiNordkorea (Volksrepublik)SüdkoreaKosovoKuwaitKirgistanLaosLettlandLibanonLesothoLiberiaLybienLiechtensteinLitauenLuxemburgMazedonienMadagaskarMalawiMalaysiaMaledivenMaliMaltaMarshall-InselnMauretanienMauritiusMexikoMikronesienMoldawienMonacoMongolaiMontenegroMarokkoMosambikMyanmarNamibiaNauruNepalNiederlandeNeuseelandNicaraguaNigerNigeriaNördliche MarianenNorwegenOmanPakistanPalauPalästina, BundesstaatPanamaPapua Neu GuineaParaguayPeruPhilippinenPolenPortugalPuerto RicoKatarRumänienRusslandRuandaSt. Kitts und NevisSt. LuciaSt. Vincent und die GrenadinenSamoaSan MarinoSão Tomé und PríncipeSaudi-ArabienSenegalSerbienSeychellenSierra LeoneSingapurSint MaartenSlowakeiSlovenienSalomonenSomaliaSüdafrikaSpanienSri LankaSudanSüdsudanSurinamSwasilandSchwedenSchweizSyrienTaiwanTadschikistanTanzaniaThailandTogoTongaTrinidad und TobagoTunesienTürkeiTurkmenistanTuvaluUgandaUkraineVereinigte Arabische EmirateGroßbritannienU.S.A.UruguayUsbekistanVanuatuVatikanstadtVenezuelaVietnamBritische JungferninselnAmerikanische JungferninselnJemenSambiaSimbabwe Land E-Mail des Schiffseigentümer des Schiffes Telefonnummer des Schiffseigentümer des Schiffes Abschnitt 8.2. HaftpflichtZeugen (falls vorhanden)NameAdresseTelefonnummerE-Mail Versicherer und Policennummer der dritten ParteiVerkehrsunfallaufnahmebogen ausgefüllt?JaNeinVerkehrsunfallaufnahmebogen - bitte hochladenAkzeptierte Datentypen: jpg, pdf.Haben Sie die Haftung anerkannt?JaNeinSind Sie für den Schaden verantwortlicht?JaNeinTeilweiseBeschreibung des Schadens, welcher an dem anderen Schiff entstanden istSchätzung der Schadenhöhe (in EUR)Personenschaden?JaNeinBitte angeben Abschnitt 9. Informationen zum SchadenhergangDatum des Vorfalls Zeit des Vorfalls : HH MM War das Schiff bei Abfahrt seetüchtig?JaNeinAußergewöhnliche Navigationsbedingungen (schwierige Navigation, starke Strömungen, Schaden am Schiff, abrupte Bewegung, verletzte / kranke Person, etc.)Außergewöhnliche Umstände (Bojenlicht aus, Seezeichen fehlte, etc.)Hat sich der Vorfall während eines Rennens / Regatta ereignet?NeinJaArt des RennensVereinslaufOffshore / Major RennenName des Rennens / RegattaUngefähre Länge des RennensGab es einen Einspruch?NeinJaKopie des Einspruches und allen Erklärungen - bitte hochladen Ziehen Sie Dateien hier her oder Akzeptierte Datentypen: jpg, pdf. Was war das Ergebnis des Protestes?Geschwindigkeit des Bootes zum SchadenzeitpunktWurden alle Sicherheitsregeln eingehalten?NeinJaMaßnahmen zur Vermeidung des VorfallsName des verantwortlichen Skippers zum Zeitpunkt des Vorfalls Vorname Nachname Adresse des verantwortlichen Skippers zum Zeitpunkt des Vorfalls Straße und Hausnummer zusätzliche Adresszeile Stadt PLZ AfghanistanAlbanienAlgerienAmerikanisch-SamoaAndorraAngolaAntigua und BarbudaArgentinienArmenienAustralienÖsterreichAserbaidschanBahamasBahrainBangladeshBarbadosWeißrusslandBelgienBelizeBeninBermudaBhutanBolivienBosnien und HerzegowinaBotswanaBrasilienBruneiBulgarienBurkina FasoBurundiKambodschaKamerunKanadaKap VerdeCaymen InselnZentralafrikanische RepublikTschadChileChinaKolumbienKomorenKongo, Demokratische Republik desKongo, Republik desCosta RicaCôte d'IvoireKroatienKubaCuraçaoZypernTschechische RepublikDänemarkDjiboutiDominicaDominikanische RepublikOsttimorEcuadorÄgyptenEl SalvadorÄquatorial GuineaEritreaEstlandÄthopienFaroer-InselnFidschiFinnlandFrankreichFranzösisch-PolynesienGabonGambiaGeorgiaDeutschlandGhanaGriechenlandGrönlandGrenadaGuamGuatemalaGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHondurasHongkongUngarnIslandIndienIndonesienIranIrakIrlandIsraelItalienJamaikaJapanJordanienKasachstanKeniaKiribatiNordkorea (Volksrepublik)SüdkoreaKosovoKuwaitKirgistanLaosLettlandLibanonLesothoLiberiaLybienLiechtensteinLitauenLuxemburgMazedonienMadagaskarMalawiMalaysiaMaledivenMaliMaltaMarshall-InselnMauretanienMauritiusMexikoMikronesienMoldawienMonacoMongolaiMontenegroMarokkoMosambikMyanmarNamibiaNauruNepalNiederlandeNeuseelandNicaraguaNigerNigeriaNördliche MarianenNorwegenOmanPakistanPalauPalästina, BundesstaatPanamaPapua Neu GuineaParaguayPeruPhilippinenPolenPortugalPuerto RicoKatarRumänienRusslandRuandaSt. Kitts und NevisSt. LuciaSt. Vincent und die GrenadinenSamoaSan MarinoSão Tomé und PríncipeSaudi-ArabienSenegalSerbienSeychellenSierra LeoneSingapurSint MaartenSlowakeiSlovenienSalomonenSomaliaSüdafrikaSpanienSri LankaSudanSüdsudanSurinamSwasilandSchwedenSchweizSyrienTaiwanTadschikistanTanzaniaThailandTogoTongaTrinidad und TobagoTunesienTürkeiTurkmenistanTuvaluUgandaUkraineVereinigte Arabische EmirateGroßbritannienU.S.A.UruguayUsbekistanVanuatuVatikanstadtVenezuelaVietnamBritische JungferninselnAmerikanische JungferninselnJemenSambiaSimbabwe Land E-Mail des verantwortlichen Skippers zum Zeitpunkt des Vorfalls Telefonnummer des verantwortlichen Skippers zum Zeitpunkt des VorfallsLizenzart des SkippersErfahrung des verantwortlichen Skippers (Jahre)Stand der Skipper unter dem Einfluss von Alkohol, Drogen oder Medikamenten?NeinJaFalls Ja, bitte angebenWie viele Personen waren an Bord (Skipper inklusive)?Bitte geben Sie einen Wert größer oder gleich 0 ein.Wurde das Boot nach dem Vorfall von einem Experten besichtigt?NeinJaBericht vom Experten - bitte hochladenLiegt ein Kostenvoranschlag für die Reperatur vor?JaNeinKopie des Kostenvoranschlages - bitte hochladenAkzeptierte Datentypen: jpg, pdf.Bei welchem Unternehmen würden Sie die Reperatur durchführen lassen?Telefonnummer des o. g. UnternehmensE-Mail des o. g. Unternehmens Wo kann das Boot besichtigt werden?Name der zu kontaktierenden Person Vorname Nachname Telefonnummer der zu kontaktierenden PersonE-Mail der zu kontaktiernden Person Zusammenfassung / Beschreibung des Vorfalls Abschnitt 10. Zeugen und/oder involvierte BehördenWaren die Behörden (Küstenwache, Hafenoffizier, Polizei und / oder ein anderer Beamter) Zeugen des Vorfalls oder wurden diese hinzugerufen?NeinJaVorfallnummerAnsprechpartner Vorname Nachname E-Mail vom Ansprechpartner Telefonnummer vom AnsprechpartnerVorfallbericht - bitte hochladenAkzeptierte Datentypen: jpg, pdf.Bei Diebstahl: Wurde dies der Polizei gemeldet?NeinJaPolizeibericht - bitte hochladenAkzeptierte Datentypen: jpg, pdf. Abschnitt 11. Nach dem VorfallMaßnahmen nach dem Vorfall (um das Boot über Wasser zu halten, Abschleppen, etc.)Name der AbschleppfirmaAbschleppdatum Abschleppzeit : HH MM Details über die Ankunft im HafenDatum der Ankunft im Hafen Zeit der Ankunft im Hafen : HH MM Abschnitt 12. Zusätzliche InformationenZusätzliche InformationenZusätzliche Dokumente - bitte hochladen Ziehen Sie Dateien hier her oder Akzeptierte Datentypen: jpg, pdf. Section 13. Banking detailsKontoinhaberKreditinstitutKontonummerIBANSwift/BIC* Ich versichere die Vollständigkeit und Richtigkeit meiner Angaben. Mir ist bewusst, dass ich mich durch Zurückhalten und Verschweigen mir vorliegender Informationen oder die Weitergabe unrichtige Angaben die Bearbeitung meines Anliegens erschwere oder ein unrichtigen Ergebnis herbeiführe. Gleiches gilt sofern ich unrichtige Angaben mache. Mir ist bewusst, dass ich in einem solchen Fall mit Konsequenzen bis hin zu staatlichen Sanktionen rechnen muss. * Ebenfalls habe ich die Datenschutzbestimmungen gelesen und stimme ihnen zu!
