Formulaire de réclamation Formulaire de réclamation Étape 1 de 13 7% Section 1. Informations du clientNom* Nom Prénom Adresse domiciliaire* Adresse postale Adresse ligne 2 Ville État / Province / Région ZIP / Code postal AfghanistanAlbanieAlgérieSamoa américainesAndorreAngolaAntigua-et-BarbudaArgentineArménieAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshLa BarbadeBelarusBelgiqueBelizeBéninBermudesBhoutanBolivieBosnie-HerzégovineBotswanaBrésilBruneiBulgarieBurkina FasoBurundiCambodgeCamerounCanadaCap-VertÎles CaymanRépublique centrafricaineTchadChiliChineColombieComoresRépublique démocratique du CongoRépublique du CongoCosta RicaCôte d’IvoireCroatieCubaCuraçaoChypreRépublique tchèqueDanemarkDjiboutiDominiqueRépublique DominicaineTimor orientalÉquateurÉgypteSalvadorGuinée équatorialeÉrythréeEstonieÉthiopieÎles FéroéFidjiFinlandeFrancePolynésie françaiseGabonGambieGéorgieAllemagneGhanaGrèceGroenlandGrenadeGuamGuatemalaGuinéeGuinée-BissauGuyaneHaïtiHondurasHong KongHongrieIslandeIndeIndonésieIranIrakIrlandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJordanieKazakhstanKenyaKiribatiCorée du NordCorée du SudKosovoKoweïtKirghizistanLaosLettonieLibanLesothoLiberiaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacédoineMadagascarMalawiMalaisieMaldivesMaliMalteÎles MarshallMauritanieÎle MauriceMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMonténégroMarocMozambiqueMyanmarNamibieNauruNépalPays-BasNouvelle-ZélandeNicaraguaNigerNigériaÎles Mariannes du NordNorvègeOmanPakistanPalauÉtat palestinienPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPérouPhilippinesPolognePortugalPorto RicoQatarRoumanieRussieRwandaSaint-Christophe-et-NevisSainte-LucieSaint-Vincent-et-les GrenadinesSamoaSaint-MarinSao Tomé et PrincipeArabie SaouditeSénégalSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSaint-MartinSlovaquieSlovénieÎles SalomonSomalieAfrique du SudEspagneSri LankaSoudanSoudan SudSurinameSwazilandSuèdeSuisseSyrieTaïwanTadjikistanTanzanieThaïlandeTogoTongaTrinité et TobagoTunisieTurquieTurkménistanTuvaluOugandaUkraineÉmirats arabes unisRoyaume-UniÉtats-UnisUruguayOuzbékistanVanuatuCité du VaticanVenezuelaVietnamÎles Vierges britanniquesÎles Vierges américainesYémenZambieZimbabwe Pays Courriel* Téléphone*Téléphone mobileNuméro de police d'assuranceContrat de la police d'assurance - Merci de téléverser le documentTypes de fichiers acceptés : jpg, pdf.Preuve de paiement de la prime d'assurance - Merci de téléverser le documentTypes de fichiers acceptés : jpg, pdf.Type de permis de navigation détenu Section 2. Informations généralesLors des 10 dernières années: en ce qui concerne les risques couverts par cette assurance, est-il survenu une perte, un dommage ou une responsabilité, qui soit ou non assuré?OuiNonSi oui, fournir les détails des circonstances de la perte, la date et les coûts engendrésEtes vous le propriétaire de l'embarcation?OuiNonEtes vous le seul propriétaire de l'embarcation?OuiNonSi non, indiquer le nom des co-propriétairesEst-ce que l'embarcation est en crédit bail ou affrétée?Crédit bailAffrétéeIndiquer le nom de la compagnie de crédit bail ou le nom du propriétaireSi l'embarcation est affrété, sélectionner l'option appropriéeAffrété avec SkipperAffrété sans SkipperY-a-t-il un autre contrat d'assurance couvrant ce bien et concernant ce sinistre?OuiNonSpécifier: Section 3. Informations concernant l'embarcationNom de l'embarcationType d'embarcationMarqueModèleAnnée de constructionNuméro de série (HIN/CIN)Port d'attacheNuméro d'enregistrement / d'immatriculationLongueurLargeurTirant d'eauDimension des voilesMoteur intérieur ou hors-bord?IntérieurHors-bordAucun moteurValeur actuelle du bateau de plaisance (approx. en EUR)Valeur actuelle du moteur et de l'hélice (approx. en EUR) Section 4. Informations à propos des circonstancesPort de départType d'utilisationPlaisanceCommercialeLocation avec skipper or location sans skipper?Location avec skipperLocation sans skipperPas en locationDestination & routes suiviesPort le plus proche de l'incidentCoordonnées (Latitude / Longitude) ou endroit de l'incidentConditions météorologiquesVents: vitesse et directionVisibilitéÉtat de la mer:calmemodéréeagitéetempêteActivité Amarré Chantier de réparation En route Transit sur terre Remorquage En course / régate Mouillé Désarmé à terre Désarmé à flots Démonstration Ski nautique ou autre activité similaire Amarré à quai Autres Autres: spécifier Section 5. Type d'incidentType d'incident Collision Talonnage / échouement Dommage mécanique / bris d'équipement Chavirement Incendie / explosion Éclair Abordage / piraterie Vol Naufrage Dommage causé par le vent Dommage causé par l'eau Dommage relié à une tempete Malveillance Autre Autre, spécifier:Section 6. Perte réclaméePerte réclamée Perte totale Dommage mécanique Mâts, espars, gréements, voiles Remorque Moteur hors-bord Hélice / Arbre seulement Coût du sauvetage Dommage corps navire Bateau annexe / canot Effets personnels Gouvernail / safran / quille Individuelle accident (dommages corporels) Responsabilité civile Equipement: spécifier Equipement: spécifier: Section 7. Équipement endommagéType d'équipement endommagéDommage subiDate d'achat Prix d'achat (en EUR)Coût estimé de la réparation et/ou du remplacement (en EUR)Indemnité d'usure (en EUR)Montant réclamé (en EUR)Est-ce que l'équipement a été volé ou perdu?OuiNonSi l'équipement a été perdu ou volé, indiquer tout signe pouvant l'identifier Section 8.1. Responsabilité civileMarque et modèle de l'autre embarcationNom du propriétaire de l'autre embarcation Prénom Nom Adresse du propriétaire de l'autre embarcation Adresse postale Adresse ligne 2 Ville État / Province / Région ZIP / Code postal AfghanistanAlbanieAlgérieSamoa américainesAndorreAngolaAntigua-et-BarbudaArgentineArménieAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshLa BarbadeBelarusBelgiqueBelizeBéninBermudesBhoutanBolivieBosnie-HerzégovineBotswanaBrésilBruneiBulgarieBurkina FasoBurundiCambodgeCamerounCanadaCap-VertÎles CaymanRépublique centrafricaineTchadChiliChineColombieComoresRépublique démocratique du CongoRépublique du CongoCosta RicaCôte d’IvoireCroatieCubaCuraçaoChypreRépublique tchèqueDanemarkDjiboutiDominiqueRépublique DominicaineTimor orientalÉquateurÉgypteSalvadorGuinée équatorialeÉrythréeEstonieÉthiopieÎles FéroéFidjiFinlandeFrancePolynésie françaiseGabonGambieGéorgieAllemagneGhanaGrèceGroenlandGrenadeGuamGuatemalaGuinéeGuinée-BissauGuyaneHaïtiHondurasHong KongHongrieIslandeIndeIndonésieIranIrakIrlandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJordanieKazakhstanKenyaKiribatiCorée du NordCorée du SudKosovoKoweïtKirghizistanLaosLettonieLibanLesothoLiberiaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacédoineMadagascarMalawiMalaisieMaldivesMaliMalteÎles MarshallMauritanieÎle MauriceMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMonténégroMarocMozambiqueMyanmarNamibieNauruNépalPays-BasNouvelle-ZélandeNicaraguaNigerNigériaÎles Mariannes du NordNorvègeOmanPakistanPalauÉtat palestinienPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPérouPhilippinesPolognePortugalPorto RicoQatarRoumanieRussieRwandaSaint-Christophe-et-NevisSainte-LucieSaint-Vincent-et-les GrenadinesSamoaSaint-MarinSao Tomé et PrincipeArabie SaouditeSénégalSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSaint-MartinSlovaquieSlovénieÎles SalomonSomalieAfrique du SudEspagneSri LankaSoudanSoudan SudSurinameSwazilandSuèdeSuisseSyrieTaïwanTadjikistanTanzanieThaïlandeTogoTongaTrinité et TobagoTunisieTurquieTurkménistanTuvaluOugandaUkraineÉmirats arabes unisRoyaume-UniÉtats-UnisUruguayOuzbékistanVanuatuCité du VaticanVenezuelaVietnamÎles Vierges britanniquesÎles Vierges américainesYémenZambieZimbabwe Pays Courriel du propriétaire de l'autre embarcation Téléphone du propriétaire de l'autre embarcationNom du pilote / chef de bord de l'autre embarcation Prénom Nom Adresse du pilote / chef de bord de l'autre embarcation Adresse postale Adresse ligne 2 Ville État / Province / Région ZIP / Code postal AfghanistanAlbanieAlgérieSamoa américainesAndorreAngolaAntigua-et-BarbudaArgentineArménieAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshLa BarbadeBelarusBelgiqueBelizeBéninBermudesBhoutanBolivieBosnie-HerzégovineBotswanaBrésilBruneiBulgarieBurkina FasoBurundiCambodgeCamerounCanadaCap-VertÎles CaymanRépublique centrafricaineTchadChiliChineColombieComoresRépublique démocratique du CongoRépublique du CongoCosta RicaCôte d’IvoireCroatieCubaCuraçaoChypreRépublique tchèqueDanemarkDjiboutiDominiqueRépublique DominicaineTimor orientalÉquateurÉgypteSalvadorGuinée équatorialeÉrythréeEstonieÉthiopieÎles FéroéFidjiFinlandeFrancePolynésie françaiseGabonGambieGéorgieAllemagneGhanaGrèceGroenlandGrenadeGuamGuatemalaGuinéeGuinée-BissauGuyaneHaïtiHondurasHong KongHongrieIslandeIndeIndonésieIranIrakIrlandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJordanieKazakhstanKenyaKiribatiCorée du NordCorée du SudKosovoKoweïtKirghizistanLaosLettonieLibanLesothoLiberiaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacédoineMadagascarMalawiMalaisieMaldivesMaliMalteÎles MarshallMauritanieÎle MauriceMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMonténégroMarocMozambiqueMyanmarNamibieNauruNépalPays-BasNouvelle-ZélandeNicaraguaNigerNigériaÎles Mariannes du NordNorvègeOmanPakistanPalauÉtat palestinienPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPérouPhilippinesPolognePortugalPorto RicoQatarRoumanieRussieRwandaSaint-Christophe-et-NevisSainte-LucieSaint-Vincent-et-les GrenadinesSamoaSaint-MarinSao Tomé et PrincipeArabie SaouditeSénégalSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSaint-MartinSlovaquieSlovénieÎles SalomonSomalieAfrique du SudEspagneSri LankaSoudanSoudan SudSurinameSwazilandSuèdeSuisseSyrieTaïwanTadjikistanTanzanieThaïlandeTogoTongaTrinité et TobagoTunisieTurquieTurkménistanTuvaluOugandaUkraineÉmirats arabes unisRoyaume-UniÉtats-UnisUruguayOuzbékistanVanuatuCité du VaticanVenezuelaVietnamÎles Vierges britanniquesÎles Vierges américainesYémenZambieZimbabwe Pays Courriel du pilote / chef de bord de l'autre embarcation Téléphone du pilote / chef de bord de l'autre embarcation Section 8.2. Third party liabilityTémoins de l'incident (si applicable)Nom completAdresseNuméro de téléphoneCourriel Assureurs & N° de police d'assurance de la ou des tierce personne(s) impliquée(s)Constat amiable / déclaration de sinistre rempli?OuiNonRapport d'accident - Merci de téléverser le documentTypes de fichiers acceptés : jpg, pdf.Avez-vous accepté la responsbabilité?OuiNonÉtiez-vous fautif?OuiNonPartiellementDescription des dommages subis à l'autre embarcationEstimation de la valeur des dégats à l'autre embarcation (en EUR)Blessures corporelles?OuiNonSpecifier: Section 9. Informations concernant l'incidentDate de l'incident Heure locale de l'incident : HH MM Est-ce que l'embarcation était en bon état de navigabilité lors du départ?OuiNonCondition exceptionnelle de nagivation (fort courants, avaries, mouvements brusques, maladie, etc.)Autre condition exceptionnelle (bouées éteintes, balisage manquant, etc)Est-ce que l'incident est survenu durant une course ou une régate?NonOuiQuel type de course était-ce?ClubOffshore / Course majeureNom de la course / régateLongueur approximative de la courseY-a-t-il eu une protestation?NonOuiInclure copie de la protestation et toutes les déclarations - Merci de téléverser le ou les document(s) Déposer les fichiers ici ou Types de fichiers acceptés : jpg, pdf. Quelle a été l'issu du protet?Vitesse du bateau lors de l'incidentRègles de sécurité respectées?NonOuiMesures prises pour tenter d'éviter l'incidentNom du pilote / chef de bord au contrôle lors de l'incident Prénom Nom Address du pilote / chef de bord au contrôle lors de l'incident Adresse postale Adresse ligne 2 Ville État / Province / Région ZIP / Code postal AfghanistanAlbanieAlgérieSamoa américainesAndorreAngolaAntigua-et-BarbudaArgentineArménieAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshLa BarbadeBelarusBelgiqueBelizeBéninBermudesBhoutanBolivieBosnie-HerzégovineBotswanaBrésilBruneiBulgarieBurkina FasoBurundiCambodgeCamerounCanadaCap-VertÎles CaymanRépublique centrafricaineTchadChiliChineColombieComoresRépublique démocratique du CongoRépublique du CongoCosta RicaCôte d’IvoireCroatieCubaCuraçaoChypreRépublique tchèqueDanemarkDjiboutiDominiqueRépublique DominicaineTimor orientalÉquateurÉgypteSalvadorGuinée équatorialeÉrythréeEstonieÉthiopieÎles FéroéFidjiFinlandeFrancePolynésie françaiseGabonGambieGéorgieAllemagneGhanaGrèceGroenlandGrenadeGuamGuatemalaGuinéeGuinée-BissauGuyaneHaïtiHondurasHong KongHongrieIslandeIndeIndonésieIranIrakIrlandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJordanieKazakhstanKenyaKiribatiCorée du NordCorée du SudKosovoKoweïtKirghizistanLaosLettonieLibanLesothoLiberiaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacédoineMadagascarMalawiMalaisieMaldivesMaliMalteÎles MarshallMauritanieÎle MauriceMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMonténégroMarocMozambiqueMyanmarNamibieNauruNépalPays-BasNouvelle-ZélandeNicaraguaNigerNigériaÎles Mariannes du NordNorvègeOmanPakistanPalauÉtat palestinienPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPérouPhilippinesPolognePortugalPorto RicoQatarRoumanieRussieRwandaSaint-Christophe-et-NevisSainte-LucieSaint-Vincent-et-les GrenadinesSamoaSaint-MarinSao Tomé et PrincipeArabie SaouditeSénégalSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSaint-MartinSlovaquieSlovénieÎles SalomonSomalieAfrique du SudEspagneSri LankaSoudanSoudan SudSurinameSwazilandSuèdeSuisseSyrieTaïwanTadjikistanTanzanieThaïlandeTogoTongaTrinité et TobagoTunisieTurquieTurkménistanTuvaluOugandaUkraineÉmirats arabes unisRoyaume-UniÉtats-UnisUruguayOuzbékistanVanuatuCité du VaticanVenezuelaVietnamÎles Vierges britanniquesÎles Vierges américainesYémenZambieZimbabwe Pays Email du pilote / chef de bord au contrôle lors de l'incident Phone du pilote / chef de bord au contrôle lors de l'incidentType de permis détenu par le pilote / chef de bord au contrôle lors de l'incidentNombre d'années d'expérience du pilote / chef de bord au contrôle lors de l'incidentEst-ce que le pilote / chef de bord était sous l'influence de l'alcool, drogue ou médicament?NonOuiSi oui, spécifierCombien de personnes étaient à bord incluant le pilote?Veuillez saisir un nombre plus grand ou égal à 0.Est-ce que l'embarcation a été inspectée par un expert suite à l'incident?NonOuiRapport de l'expert - Merci de téléverser le documentEst-ce qu'un estimé des réparations est disponible?NonOuiCopie de l'estimation - Merci de téléverser le documentTypes de fichiers acceptés : jpg, pdf.Compagnie suggérée pour les réparations?Numéro de téléphone de la compagnie de réparation suggéréeCourriel de la compagnie de réparation suggérée Endroit où l'embarcation peut être inspectée?Nom de la personne à rejoindre Prénom Nom Numéro de téléphone de la personne à rejoindreCourriel de la personne à rejoindre Résumé de l'incident Section 10. Témoins et/ou implication des autoritésEst-ce que des autorités (garde-côte, officier du port, sauveteur, police et/ou tout autre officiel) ont été témoins et/ou ont été contactés?NonOuiNuméro d'incident enregistré par les autoritésNom de la personne en charge du dossier auprès des autorités Prénom Nom Courriel de la personne en charge du dossier auprès des autorités Numéro de téléphone de la personne en charge du dossier auprès des autoritésRapport d'incident des autorités - Merci de téléverser le documentTypes de fichiers acceptés : jpg, pdf.En cas de vol / bien perdu: Est-ce que cela a été signalé à la police?NonOuiRapport de police - Merci de téléverser le documentTypes de fichiers acceptés : jpg, pdf. Section 11. Après l'incidentMesures prises suite à l'incident (mesures pour garder l'embarcation à flot, remorquage, etc)Nom du remorqueurDate du remorquage Heure du remorquage : HH MM Détails sur l'arrivée en sécurité dans un port: nom du portDate d'arrivée en sécurité dans un port Heure d'arrivée en sécurité dans un port : HH MM Section 12. Informations supplémentairesInformations supplémentairesDocuments supplémentaires - Merci de téléverser le ou les documents Déposer les fichiers ici ou Types de fichiers acceptés : jpg, pdf. Section 13. Détails bancaires de l'assuréDétenteur du compteInstitution financièreNuméro de compteIBANSwift/BIC* Je confirme que les informations fournies sont complètes et exactes. Je suis conscient que si des informations sont dissimulées ou que les informations fournies sont inexactes ou incomplètes, la demande pourrait ne pas etre traiter adéquatement et dans des délais raisonnables. Je suis conscient qu'en dissimulant des informations ou en fournissant des informations inexactes ou incomplètes, je pourrais m'exposer à des conséquences graves allant jusqu'à des peines fédérales. * Je confirme avoir lu la politique de confidentialité et j'en accepte les termes
